Artroscopia dell'articolazione trapezio-metacarpica (foto 70)

Luchetti R, Badia A, Orbay J, Berger R, Atzei A

I miglioramenti tecnologici in artroscopia hanno permesso l’esaminazione di articolazioni sempre piu’ piccole con quasi o nulla morbidità. Hanno così trovato modo di esser trattati diversi tipi di patologie come sinoviti, osteofiti, fratture, corpi mobili e lesioni legamentose.
Il trattamento artroscopico delle affezioni dell'articolazione trapezio-metacarpica (TM) e’ stato messo a punto da Berger nel 1995.
La valutazione artroscopica della TM associa una facile identificazione con la classificazione della patologia articolare senza compromettere l’integrita’ capsulare e permettendo una precoce mobilizzazione (Berger). Questo permette alla patologia di esser trattata sia artroscopicamente che di esser eventualmente convertita in un intervento a cielo aperto come indicato da una valutazione iniziale.
Descriviamo di seguito le caratteristiche anatomiche dell'articolazione TM, le indicazioni e le alternative diagnostiche e chirurgiche all'artroscopia. Viene descritta, inoltre, la tecnica seguendo le linee guida riportati da Berger e vengono, infine, presi in considerazione i relativi vantaggi e svantaggi.
Anatomia chirurgica
L'articolazione TM ha una forma caratteristica. Ad una larga area di superficie articolare associa una forma geometrica concavo-convessa che rende ragione della sua ampia e particolare motilita'. Per la sua caratteristica forma geometrica essa e' fornita di profondi recessi nelle sedi periferiche. I legamenti e la capsula articolare della TM hanno una disposizione particolare (foto 71). Si dividono in un complesso legamentoso palmo-ulnare, dorso-radiale ed intermetacarpale, quest'ultimo extracapsulare. La capsula che riveste completamente l'articolazione presenta vari ispessimenti anteriori e posteriori. I piu' importanti sono il LAO e il LPO. L'integrita' dei legamenti, soprattutto di questi ultimi, e' importante poiche' una loro lesione produce un'instabilita' che puo' realizzarsi sul piano antero-posteriore o laterale, od in modo ancor piu' complesso, multidirezionale. Il riconoscimento del tipo di instabilita' e' importante poiche' condiziona la scelta della tecnica di stabilizzazione.
Le strutture tendinee di questa articolazione di interesse artroscopico sono quattro: Abduttore Lungo del Pollice (ALP), Estensore Breve del Pollice (EBP), Estensore Lungo del Pollice (ELP) ed infine l'Abduttore Breve del Pollice (ABP) la cui inserzione prossimale si trova in stretto contatto con la TM. L'ALP e' il punto di repere per centrare i portali di entrata.
Le strutture neurovascolari sono di primario interesse e devono esser preservate da eventuali lesioni. La conoscenza anatomica e la localizzazione del loro passaggio in prossimita' della regione anatomica permette di evitarle e proteggerle durante l'incisione cutanea dei portali di entrata. Le strutture da ricordare sono la branca profonda e superficiale dell'arteria radiale, che passano a stretto contatto con l'articolazione (foto 72), ed i rami nervosi terminali del nervo cutaneo laterale dell'avambraccio (non sempre presente) e le branche sensitive del nervo radiale. Queste ultime possono avere varie disposizioni anatomiche.
Strumentazione e posizioni
Il paziente deve esser posizionato come per l'artroscopia di polso. La posizione del chirurgo, dell'assistente e della strumentazione visiva non differiscono sostanzialmente dalle artroscopie di polso (foto 73) . Il paziente e' operato, di solito, in anestesia di plesso e l'arto e' ischemizzato mediante applicazione di tourniquet al braccio. La distrazione dell'articolazione avviene per applicazione di una trazione al pollice (foto 72) ed una controtrazione al braccio (1-2 Kg). Il gomito e' mantenuto flesso a 90°. La strumentazione prevede un artroscopio corto da 1.9 mm con ottica a 30°, un motorizzato di calibro identico all'ottica, un palpatore corto, aghi sottili del 20, pinze da presa e basket per artroscopia di polso. Il lavaggio articolare avviene dall'ottica.
Per una piu' comoda posizione si puo' far ricorso, come per l'artroscopia di polso, al tavolino operatorio per l'appoggio dei gomiti. Questa articolazione e' piu' piccola di quella del polso e quindi ogni minimo movimento puo' portare alla fuoriuscita dell'ottica dall'articolazione in esame.