TECNICA

Luchetti R, Atzei A

Durante l’artroscopia, l’operatore deve cercarsi una posizione comoda, soprattutto per chi è principiante. Si può operare in piedi oppure a sedere con l’appoggio degli arti per evitare tremori (Foto 17).



La posizione del paziente è quella supina con il braccio abdotto a 90°, gomito flesso a 90°, con le dita fissate in alto mediante le trazioni digitali ed una controtrazione di 3-4 kg al braccio. Per un accesso ulnare si consiglia una trazione sul IV-V dito, mentre verranno utilizzate il II-III dito in caso di accesso radiale. La trazione è di fondamentale importanza in quanto permette un buon allontanamento dei capi ossei ed una migliore visione artroscopica.
L'intervento viene eseguito in anestesia di plesso ed in campo esangue ad opera dell'applicazione di un tourniquet alla radice dell'arto per avere una buona visibilità. La preparazione del campo operatorio è standard con l'uso di una soluzione iodata. Dopo aver deciso la via d'accesso, si distende l'articolazione radio-carpica con l'iniezione intrarticolare di una soluzione fisiologica sterile (15cc) penetrando in essa con l'ausilio di un ago del 19. È importante localizzare il portale principale d'entrata. Questo si esegue contornando il tubercolo di Lister con pennarello da cute e di procede distalmente verso il carpo disegnando tre identici tondi delle stesse dimensioni.
Il terzo corrisponde al portale d'accesso 3-4 della radio-carpica. Ad articolazione distesa si possono usare come via di introduzione dell'acqua, dell'artroscopio e del secondo strumento, la via 3-4, 4-5 e la via 6U, in funzione del sospetto diagnostico e delle strutture da verificare. Dopo aver iniettato la soluzione fisiologica nella radio-carpica attraverso una via d'accesso si introduce un altro ago nella seconda via scelta (di solito la 4-5 o la 6R). La fuoriuscita di liquido attraverso il secondo ago consente di affermare con certezza di "essere in articolazione".
Tenendo presente che i punti di introduzione degli aghi fungono ormai da punti di repere, si procede, dopo la loro rimozione, ad una piccola incisione trasversale con una lama del #15. Non si deve raggiungere il piano capsulare, l'ingresso in articolazione si farà per via smussa con l'ausilio di un altro strumento, quindi del trocar e della camicia dell'artroscopio. Classicamente, almeno nelle prime fasi, la posizione degli strumenti e' la seguente: l'ottica in 3-4, l'uncino in 6R o 4-5. L'introduzione e l'uscita del liquido avviene sull'ottica o in 6U e viceversa. Nella nostra esperienza il tipo di ingrandimento più adatto ad una buona visione (non si deve incorrere nell'errore della sopravvalutazione delle lesioni) è quella data dall'ottica grand'angolo con diametro 1,9. Riguardo ai vari utensili da usare, la pompa d'acqua è utile ma non indispensabile, mentre l'uncino palpatore è fondamentale per saggiare le varie strutture molli ed ossee ed avere anche un riscontro obiettivo diretto delle dimensioni delle lesioni. Tra gli altri strumenti da usare riteniamo necessario: basket (2,5 mm), una pinza da presa (2,5 mm) o strumenti motorizzati con lame di 2,2 - 2,5 mm che presentano le caratteristiche identiche a quelle normalmente usate in artroscopia di altre articolazioni. L'ausilio di un aspiratore sarà fondamentale per rimuovere i vari detriti che si formeranno man mano che si useranno gli strumenti motorizzati. In alternativa od in aggiunta a questi strumenti motorizzati sono entrati in uso strumenti a radiofrequenza che permettono di tagliare, vaporizzare e coagulare i tessuti ed, infine, di eseguire un'atto tecnico definto shrinkage capsulare o legamentoso che consiste nell'accorciamento del tessuto sottoposto al contatto con la punta dello strumento a bassa radiofrequenza.
Tali strumenti sono entrati in uso in alternativa al Laser chirurgico che, tuttavia, rimane un ottimo presidio, anche se troppo costoso.
Al termine dell'intervento si esegue un abbondante lavaggio ed, al contrario di quanto taluni eseguono a livello del ginocchio ad esempio, si sutura la cute per aver un buon affrontamento delle superficie cutanee ed evitare la formazione di cicatrici esuberanti e fastidiose.