Artroscopia dell'articolazione trapezio-metacarpica (foto 70)

Luchetti R, Badia A, Orbay J, Berger R, Atzei A

Tecnica chirurgica
I punti di repere per l'accesso articolare sono la base del pollice, l'arteria radiale ed i tendini dell'ALP e dell'EBP. Sulla cute del dorso del pollice si disegna il decorso dell'ALP e dell'EBP ed i margini superiori ed inferiori della TM. Ai lati dei tendini si disegnano i portali di entrata radiale (1-R) ed ulnare (1-U). Attraverso il portale 1-R, con un ago del 20, si introducono 2 cc di soluzione fisiologica. L'articolazione e' piccola e non esiste spazio sufficiente per una maggior quantita' di liquido. Una introduzione di liquido inferiore ai 2 cc e' sintomatica di una probabile capsulite adesiva, mentre l'introduzione di una quantita' maggiore e' sintomatica di una ampia lesione legamentosa. La fuoriscita del liquido dal secondo ago in posizione 1-U conferma la corretta posizione intra-articolare. Si esegue quindi l'incisione cutanea trasversale di 3 mm dei portali 1-R ed 1-U con lama del 15. Mediante strumento a punte smusse si accede all'articolazione. Particolare attenzione deve esser prestata nell'accesso chirurgico attraverso il portale 1-U per la vicinanza dell'arteria. Dopo aver introdotto il trocar, si introduce l'artroscopio nel portale 1-R ed il palpatore nel portale 1-U (foto 74) o viceversa in rapporto alla dominanza del chirurgo od al lato da operare. Il palpatore e' utile per la palpazione delle strutture e per normodimensionare sia le strutture che le lesioni al fine di una loro corretta valutazione. La perfusione con il liquido avviene mediante l'artroscopio; mentre l'efflusso avverra' mediante un ago o all'occorrenza mediante lo strumento motorizzato. Non e' necessaria la pompa per l'infusione dell'acqua poiche' l'articolazione si distendera' per l'entrata del liquido disposto a caduta.
I portali potranno esser scambiati in base alle necessita'. Sulla superficie del trocar e' disegnata una scala millimetrata (4 cm) di indubbia utilita'. La TM e' superficiale ed e' facile uscire anteriormente attraverso le strutture legamentose volari. E' sufficiente l'introduzione dell'artroscopio per cm 1,5 per esser certi di esser in sede articolare. Appena entrati in articolazione, l'orientamento avverra' attraverso l'identificazione delle strutture legamentose volari. Il piano articolare del trapezio e' caratterizzato da una superficie concavo-convessa nei due sensi e da un profondo recesso anteriore e posteriore. Il piano articolare della base del I° metacarpo e' caratterizzato da una superficie articolare inversa a quella del trapezio con un prominenza articolare posteriore in continuita' con il tendine dell'ALP. L'uncino palpatore e' di estrema importanza per un'attento controllo delle strutture articolari e legamentose. I legamenti anteriori e posteriori vengono palpati e messi sotto stress da manovre di lateralita' del pollice cercando di ridurre contemporaneamente la trazione; si palpa la superficie cartilaginea sia del trapezio che del metacarpo alla ricerca di sedi condritiche o condromalaciche; si ricercano i corpi mobili e la sinovite prevalentemente localizzati nei recessi; infine, si possono evidenziare aderenze di natura post-traumatica o scalini articolari quali vizi di consolidazione di fratture articolari.
Eseguita la diagnosi si passa al trattamento chirurgico mediante l'introduzione di basket, pinza di presa o, come di solito accade per mezzo del solo strumento motorizzato di mm 1,9 o 2,0 di diametro. Al termine del trattamento si procede ad un'ulteriore controllo ed al lavaggio dell'articolazione mediante soluzione diluita di anestetico con epinefrina ad effetto antalgico e vasocostrittivo associato o meno a cortisonico. Il lavaggio ha anche l'effetto di rimuovere gli eventuali detriti dall'articolazione. I portali potranno esser o meno suturati. Il tourniquet potra' esser rimosso o meno prima della sutura e del bendaggio compressivo. Solitamente si immobilizza la articolazione TM con un tutore volare la cui durata di applicazione dipende dal tipo di patologia e di trattamento eseguito.