Il ruolo dell'artroscopia nel trattamento della lesione del legamento scafo-lunato

Luchetti R, Atzei A

La lesione del legamento scafo-lunato (SL) e' una condizione in cui la normale relazione fra lo scafoide ed il semilunare e' interrotta (foto 27a). La complicanza che ne consegue dovuta al coinvolgimento di altre strutture legamentose porta ad una progressiva instabilita' ed artrosi del carpo e si chiama dissociazione SL (foto 27b).
Dal punto di vista anatomo-funzionale il legamento SL unisce lo scafoide con il semilunare solamente nella porzione volare, prossimale e dorsale. Studi anatomici del legamento hanno mostrato che la porzione prossimale e' di spessore sottile e membranosa, la porzione volare e dorsale sono di natura fibrosa piu' spessa. La porzione dorsale risultata quella piu' resistente alle forze di trazione (300 N) e piu' spessa. Il legamento luno-piramidale ha mostrato invece un aspetto anatomico opposto: la porzione volare risultata la piu' resistente alle forze di trazione ed e' piu' spessa. Tale aspetto rispecchia, dal punto di visto biomeccanico, le richieste funzionali dei legamenti in rapporto ai movimenti del polso.
Dal punto di vista anatomico la porzione distale dell'articolazione SL (quella che guarda verso l'articolazione MC) priva di legamento.
Il meccanismo fisiologico di movimento delle ossa del carpo e' complesso. La prima filiera del carpo si muove in maniera armonica e compatta. Il semilunare si muove con il piramidale e lo scafoide. La rottura del legamento fra scafoide e semilunare comporta un scissione del movimento armonico per cui il semilunare si muove con il piramidale e lo scafoide in maniera indipendente.
Dal punto di vista fisiopatologico tali lesioni fanno riferimento al primo stadio dell'instabilita' perilunare del carpo (teoria di Mayfield e Johnson). Traumi con polso in dorsiflessione, in deviazione ulnare ma con iperpressione sul legamento SL, provocano la sua rottura completa o parziale. In questa posizione (teoria di Mayfield e Johnson) il legamento SL si rompe inizialmente in zona volare progredendo verso la zona dorsale.



Le lesioni del legamento SL comunque si possono dividere anche in acute e croniche (queste ultime possono esser di tipo degenerativo o post-traumatico). Clinicamente il paziente accusa dolore a livello del dorso del polso e frequentemente a livello della tabacchiera anatomica. Tale sede e' tumefatta. La forza e la motilita' del polso sono ridotte. Il test di estensione contrastata del polso flesso è positivo. Nei casi di grave instabilita' si apprezza la positivita' del test di Watson clinico(foto 28 e 29) artroscopico (foto 30a e 30b) ed intraoperatorio (31a e 31b). I mezzi diagnostici per valutare la lesione del legamento SL sono: le radiografie standard utili per le forme statiche (verifica diastasi SL, presenza di anello scafoideo e calcolo angolare fra scafoide e semilunare), le radiografie dinamiche, la cineradiografia e la fluoroscopia, l'artrografia, l'artroTAC e la risonanza magnetica. La scintigrafia e' sensibile, ma non specifica, quindi poco utile.
La radiografia dinamica permette di evidenziare lesioni non statiche. In queste condizioni e' bene eseguire Rx in AP con esecuzione della presa a pugno forzata per evidenziare la diastasi SL. La artrografia puo' dare falsi negativi. La risonanza magnetica e' molto piu' utile ma talvolta non permette di chiarire il dubbio soprattutto nelle forme parziali. La RMN fornisce anche falsi positivi, in sostanza e' affidabile in circa il 90% dei casi.
Solo l'artroscopia permette di valutare l'entita' del danno anche se questo e' parziale. Le lesioni parziali, infatti, non sono completamente rilevabili attraverso la diagnostica per immagini. Le lesioni parziali sono pero' un'entita' clinica ben differenziabile dalle lesioni complete poiche' a fronte di una instabilita' di entita' variabile provocano dolore e sensazione di scatto nel polso determinato dall'eventuale lembo legamentoso che striscia sul bordo interfossetta del radio. Le lesioni del legamento SL possono essere riscontrate in corso di traumi fratturativi semplici o complessi quindi possono associarsi a lesioni piu' importanti quali quelle conseguenti a violenti traumi del polso (trauma da incidente stradale).





L'importanza dell'artroscopia di polso in corso di trattamento delle fratture di polso e' stata messa in evidenza da vari autori (Tabella 3). Tali autori hanno stabilito che essa è importante, poiché permette di valutare tutte le lesioni in corso di frattura di polso, ma soprattutto di accertare le lesioni legamentose associate altrimenti non rilevabili o rilevabili tardivamente.
La storia naturale di una lesione SL non trattata porta ad una dissociazione SL con collasso carpale ovvero SLAC descritta da Watson. Lo scafoide si flette volarmente, il suo polo prossimale trasla dorsalmente, il semilunare si dorsiflette insieme con il piramidale, il capitato migra prossimalmente provocando un ulteriore flessione del semilunare. Questo effetto " a cascata " si chiama SLAC.



Scapho-lunate advanced collapse (SLAC) La SLAC (foto 32a e 32b) si suddivide in quattro stadi in base alle modificazioni degenerative conseguenti all'alterazioni della biomeccanica funzionale del polso.
Stadi artroscopici (visione dalla MC) della lesione del legamento scafo-lunato (Geissler, et al. JBJS-1996)

• Stadio I: rottura del legamento SL, angoli normali, palpatore che non penetra nello spazio SL.
• Stadio II: rottura del legamento, modifiche angoli tra scafoide e semilunare, passaggio della punta del palpatore all'interno del legamento SL.
• Stadio III: rottura del legamento, malallineamento SL, facce di passaggio del palpatore nello spazio SL.
• Stadio IV: rottura massiva del legamento e malallineamento SL, passaggio dell' artroscopio dalla radiocarpica alla mediocarica attraverso lo spazio SL.

Tipi di trattamento (opzioni)

• Osservazione
• Immobilizzazione in gesso (non valida per le vere instabilita')
• Fissazione percutanea con fili di Kirschner
• Riparazione diretta
• Innesto osso-legamento-osso (Weiss-Cuénod-Atzei)
• Capsulodesi (Blatt)
• Tenodesi (Brunelli)
• Ricostruzione legamentosa
• Artrodesi (STT, SC, SL)
• Artrodesi CULP e asportazione scafoide
• Artrodesi CL e asportazione scafoide + piramidale
• Resezione della 1° filiera

Trattamento consigliato
Forma acuta, riducibile.
Stadio I: fissazione percutanea
Stadio II: fissazione percutanea, riparazione diretta
Stadio III e IV: riparazione diretta o ricostruzione legamentosa, capsulodesi, tenodesi

Forma cronica, riducibile.
Ricostruzione legamentosa o tenodesi
Innesto "osso-legamento-osso"

Forma cronica non riducibile
Artrodesi CULP e asportazione scafoide / CL e asportazione scafoide + piramidale
Resezione della 1° filiera
La tabella 4 riporta la graduazione delle lesioni dei legamenti apprezzabili artroscopicamente.