Il Dolore di Polso

Atzei A, Luchetti R.

Nell'approccio clinico all'articolazione del polso, il chirurgo si trova a dover interpretare il sintomo "dolore" riferito dal paziente, con diverse caratteristiche, intensita', associazione a suoni intra-articolari, tumefazione ed edema, correlazione con particolari attività e manovre semeiologiche, per tradurlo nella diagnosi di una entità nosologica definita, che possa giovarsi di un trattamento possibilmente risolutivo.
Nel caso di un trauma recente, un'attenta indagine anamnestica ed un accurato esame obiettivo, supplementati dallo studio radiografico standard, possono permettere, già ad una prima visita, di giungere alla diagnosi corretta ed instaurare un protocollo di trattamento adeguato per gran parte delle patologie acute del polso.
Tuttavia, non sono infrequenti le condizioni di dolore cronico del polso che risultano di difficile inquadramento, siano esse conseguenti a traumi inizialmente considerati banali, e pertanto sottostimati, siano esse l'evoluzione di quadri progressivi ad esordio subdolo.
Le cause di dolore acuto e cronico del polso di più frequente riscontro possono essere inquadrate in sette classi principali, in accordo con la seguente tabella.

Patologia Traumatica Fratture: Radio Scafoide Pseudoartrosi: Scafoide Condriti/Artrosi Post-traumat.: SNAC;SLAC; Piso-Piramidale; Unco-Piramidale Conflitto Radio-Scafoide da iperestensione (Polso del Ginnasta) Instabilità e Lesioni Legamentose: Perilunare (Scafo-lunata, Luno-piramidale) Medio-Carpica (Intrinseca, Estrinseca) Radio-Carpica (Sublussazione Volare o Dorsale, Traslocazione Ulnare) Radio-Ulnare Distale (Lussazione, Lesione TFCC, Conflitto Ulno Carpico) Carpo-Metacarpale (Trapezio-Metac.; 2-3 Carpo-Metac.; 4-5 Carpo-Metac.) Patologia Infiammatoria Degenerativa Malattie del Connettivo: Artrite Reumatoide Lupus Eritematoso Sistemico Gotta Malattie da deposito di microcristalli Tendiniti; Tenosinoviti Condriti/ Artrosi Primaria Patologia Infettiva Batterica Granulomatosa specifica Patologia Neoplastica Gangli: Artrogeni; Intraossei Condroma Osteoma Osteoide Metastasi Patologia Congenita e Evolutiva Cisti Ossea Semplice Demorfing di Madelung Anomalie Muscolari: Extensor Manus Brevis Morbo di Kiemboeck Patologia Neurologica Traumatica: R. Cut. Palmare N. Mediano (da sezione) R. Sens. N. Radiale (da iniezione) R. Sens. Dorsale N. Ulnare (contusione diretta) N. Linterosseo Post. (ganglio recidivo) Compressiva: S.T.C. S. del Canale di Guyon; S. di Wartemberg; T.O.S. Compressione Radicolare

Uno studio radiografico mirato può consentire una diagnosi certa di lesioni ossee traumatiche o neoplastiche oppure di patologie articolari a carattere degenerativo-infiammatorio.
Un maggiore impegno diagnostico, tuttavia, è necessario nell'indagine clinica e strumentale delle lesioni a carico dei tessuti molli.
L'ecografia è certamente l'esame di prima scelta nello studio dei tessuti molli periarticolari, per il vantaggioso rapporto costo/qualità delle informazioni, sebbene presenti notevoli limiti nello studio delle strutture legamentose estrinseche ed intrinseche dell'articolazione del polso. Attualmente, la valutazione clinica della instabilità delle articolazioni radio-carpica, medio-carpica e radio-ulnare distale si basa su test dinamici che talora non consentono di porre una diagnosi di certezza e pertanto necessitano di conferma strumentale.
L'esame radiografico standard può mostrare solo alterazioni statiche della architettura scheletrica, come ad esempio un'alterazione in DISI o VISI è indicativa della lesione dei legamenti intercarpici, oppure la presenza di un plus ulnare può confortare la diagnosi clinica di una possibile lesione degenerativa del TFCC.
Le radiografie dinamiche (in deviazione radiale e ulnare, a pugno chiuso) e la fluoroscopia possono dimostrare solo indirettamente segni di instabilità del polso, ma non consentono la visualizzazione diretta della sede e dell'entità delle lesioni dei legamenti intercarpici o della fibrocartilagine triangolare.
Anche l'artrografia dimostra le lesioni legamentose e del TFCC in modo indiretto, attraverso l'evidenziazione del passaggio del mezzo di contrasto nella medio-carpica o nella radio-ulnare distale, fornendo pertanto delle informazioni limitate.
In casi di maggiore complessità, può rendersi utile il ricorso alla scintigrafia con Tecnezio 99, che consente la localizzazione dell'area della lesione, seppure con informazioni limitate sulla causa del processo patologico in atto.
La TAC è stata utilizzata nella diagnosi della patologia carpale, ma presenta solamente il vantaggio di una migliore definizione delle alterazioni statiche dei rapporti reciproci tra le ossa carpali e le estremità distali del radio e dell'ulna.
Recentemente la RMN è stata introdotta per lo studio dell'anatomia del polso e di diverse altre condizioni patologiche, come per esempio necrosi avascolari, tumori delle parti molli, sindrome del tunnel carpale. Mentre le possibilità applicative nello studio delle lesioni dei legamenti intercarpici sono ancora oggetto di studio, questo esame ha dimostrato una discreta accuratezza nella identificazione delle lesioni del TFCC.
Dal punto di vista clinico, un approccio sistemico al sintomo "dolore" riferito alla regione del polso può essere effettuato suddividendo la superficie dall'articolazione in sei zone.