Lesioni della FibroCartilagine Triangolare

Atzei A, Luchetti R

L'artroscopia ha accresciuto le possibilità diagnostiche ed ha contribuito a migliorare le conoscenze relative alle strutture intra-articolari del polso, consentendo di giungere ad una diagnosi appropriata in una sempre maggiore percentuale di quei casi un tempo etichettati genericamente come "distorsione" o "stiramento legamentoso" del polso.
Ciò è particolarmente vero per le strutture legamentose del comparto ulnare del polso, il cosidetto "Complesso della FibroCartilagine Triangolare", come dimostra il crescente numero di pubblicazioni apparse nella letteratura internazionale.
L'anatomia delle strutture legamentose del comparto ulnare del polso è stata codificata da Palmer (1989) che ha proposto una nomenclatura tuttora osservata in maniera univoca. E' stato definito il "Complesso della FibroCartilagine Triangolare" (TFCC) come l'insieme delle strutture fibrocartilaginee interposte tra la testa dell'ulna e la porzione ulnare del carpo e costituito da:

1. FibroCartilagine Triangolare propriamente detta, tesa tra il bordo ulnare della Fossetta Lunata del Radio e la base dello Stiloide Ulnare (Fovea). Si presenta come una struttura triangolare cartilaginea in grado di resistere non solo a forze tensive ma anche a carichi compressivi che si esercitano tra il carpo e l'ulna, come confermato da vari studi ultrastrutturali, che hanno inoltre dimostrato la maggiore irrorazione periferica e la scarsa vascolarizzazione (foto 18) della porzione centrale (Chidgey '91, Bednar '91).



Tale porzione centrale presenta pertanto scarse capacità riparative, mentre queste sono conservate nella porzione periferica: di conseguenza solamente le lesioni traumatiche periferiche saranno suscettibili di riparazione chirurgica. Inoltre la porzione centrale, che assolve alla funzione di ammortizzatore ulno-carpale, risulta sottoposta ad un continuo carico compressivo fisiologico che produce una precoce usura: a partire dalla terza decade di vita sono presenti lesioni degenerative che evolvono inevitabilmente verso la perforazione, reperto costante dopo la quinta decade (Mikic '78).
2. Legamenti RadioUlnari Distali Volare e Dorsale, decorrono lungo i margini volare e radiale della Fibrocartilagine, dai quali sono difficilmente distinguibili. Stabilizzano l'articolazione RadioUlnare Distale, limitano la dissociazione dei capi articolari e la migrazione prossimale del Radio in conseguenza alla sollecitazioni assiali. Presentano un diverso grado di tensione in relazione al grado di rotazione dell'avambraccio: il Leg. RUD dorsale risulta teso in Pronazione, mentre il Leg. RUD Volare è teso in Supinazione (Schuind et Al. '91).
3. Legamenti Ulno-Carpali (UlnoLunato, UlnoPiramidale), originano in realtà da un ispessimento capsulare volare e dal Leg. RadioUlnare Distale Volare e di portano distalmente a rinforzare anteriormente il comparto ulnare del Carpo.
4. Guaina dell'Estensore Ulnare del Carpo, rinforza dorsalmente il comparto ulnare del Carpo, in particolare con la porzione più ulnare, ispessita, assimilabile al cosiddetto legamento Collaterale Ulnare del polso. Dal punto di vista biomeccanico il TFCC assolve a tre funzioni principali:
· Stabilizzatore dell'articolazione Radio-Ulnare Distale, in associazione a stabilizzatori secondari estrinseci (membrana interossea, estensore ulnare del carpo, pronatore quadrato)
· Stabilizzatore del comparto ulnare del carpo.
· Ammortizzatore del comparto ulnare del carpo: sopporta circa il 20% dei carichi che si trasmettono dall'avambraccio al carpo (Palmer & Werner '81). Si distinguono due categorie di lesioni:
traumatiche e degenerative.
Palmer ha suddiviso queste categorie in sottoclassi sulla base della sede di lesione e del reperto artroscopico.
Il Tipo 1 (foto 19) corrisponde ad una lesione traumatica, il Tipo 2 (foto 20) ad una lesione degenerativa.



Tipo 1-A Sono lacerazioni sagittali o stellate della FibroCartilagine Triangolare propriamente detta, localizzate in prossimita' dell'inserzione radiale.

Meccanismo traumatico:

Trauma in iperestensione del polso o una brusca rotazione accompagnata da un sovraccarico assiale.

TRATTAMENTO:
Debridement Artroscopico
con Suction-Punch (foto 21)
con Motorizzato (foto 22)
con VAPR (foto 23)



Tipo 1-B Distacco ulnare della TFCC da avulsione legamentosa periferica o frattura della base dello stiloide ulnare.

Meccanismo traumatico:

Associata a fratture del radio distale

TRATTAMENTO:
Sutura Artroscopica (foto 24)
con tecnica In-Out
con tecnica Out-In con un ago
con tecnica Out-In con due aghi
Reinserzione Ossea a Cielo aperto



Tipo 1-C Lesione dei legamenti Ulno-Carpici (foto 19).

Meccanismo traumatico:

Caduta sul lato ulnare della mano.

TRATTAMENTO:
Ricostruzione chirurgica



Tipo 1-D Distacco radiale della TFCC da avulsione legamentosa periferica o frattura de bordo ulnare della fossetta sigmoidea del radio.

Meccanismo traumatico:

Trauma violento diretto, con o senza rotazione dell'avambraccio

TRATTAMENTO:
Debridement Artroscopico (foto 25)
Ricostruzione Ossea a Cielo aperto



Tipo 2-A Usura con assottigliamento della porzione centrale della FibroCartilagine Triangolare propriamente detta, senza perforazione (foto 20).

TRATTAMENTO:

Debridment artroscopico:
della Sinovite,
della FibroCartilagine,
e resezione artroscopica della testa dell'Ulna (Wafer) (foto 26)



Tipo 2-B Usura della porzione centrale della FibroCartilagine Triangolare propriamente detta associata a condromalacia del semilunare e della testa dell'ulna.

TRATTAMENTO:

Debridement Artroscopico, shaving cartilagineo e resezione artroscopica della testa dell'Ulna (Wafer)
Tipo 2-C Perforazione della porzione centrale della FibroCartilagine Triangolare propriamente detta con condromalacia del semilunare e testa dell'ulna.

TRATTAMENTO:

Debridement Artroscopico, shaving cartilagineo e resezione artroscopica della testa dell'Ulna (Wafer)
Tipo 2-D Perforazione della porzione centrale della FibroCartilagine Triangolare propriamente detta con condromalacia del semilunare e testa dell'ulna, associata a lesione del leg. Luno-Piramidale
TRATTAMENTO:

Debridement Artroscopico, ricostruzione del leg. Luno-Piramidale e resezione artroscopica della testa dell'Ulna (Wafer)
Tipo 2-E Artrosi Ulno-Carpica
Lacerazione del legamento L-P

TRATTAMENTO:

Resezione tangenziale dell'Ulna a cielo aperto Accorciamento dell'Ulna a cielo aperto