Artroscopia dell'articolazione trapezio-metacarpica (foto 70)

Luchetti R, Badia A, Orbay J, Berger R, Atzei A

Discussione
Solo recentemente l'articolazione TM e' stata fatta oggetto di attenzione per l'indagine artroscopica. Il protocollo di indagine della patologia degenerativo, infiammatoria e/o post-traumatica della TM si e' arricchito cosi' di una metodica nuova che fornisce un controllo diretto della struttura articolare, traendone vantaggio in certezza diagnostica e decisione chirurgica. E' da considerare inoltre che al tempo diagnostico e' possibile far seguire l'eventuale trattamento chirurgico sia a cielo aperto che artroscopico.
Le indicazioni a questa metodica sono di tipo diagnostico e chirurgico (Tabella 6). Nel gruppo diagnostico comprendiamo le lesioni legamentose, le patologie degenerative della superficie articolare, le artropatie infiammatorie e le fratture. In quello chirurgico includiamo le patologie sinoviali che necessitano di sinoviectomia e la riduzione con sintesi assistita delle fratture articolari della TM. Per nostra personale esperienza siamo in grado di aggiungere nel secondo gruppo l'asportazione di corpi mobili intra-articolari e l'artrolisi artroscopica della TM per rigidita' dolorose che fanno seguito a fratture e/o ad immobilizzazione.
L'artrotomia esplorativa di questa articolazione, come indagine diagnostica, e' limitativa e talvolta non fornisce elementi di completa sicurezza. Mediante l'artrotomia non e' facile raggiungere, infatti, l'ampio recesso anteriore senza danneggiare il complesso legamentoso di stabilizzazione. A questo scopo vengono proposte valutazioni strumentali complementari statiche come le radiografie in stress o dinamiche come la cineradiografia e la fluoroscopia.
Come gia' per altre articolazioni, la RMN non e' completamente attendibile. L'accuratezza, la specificita' e la sensibilita' diagnostica della RMN non raggiunge livelli pari all'artroscopia, essendo quest'ultima la sola a permettere un controllo certo e globale sia della articolazione che dei legamenti. Nello stesso tempo e' possibile poi eseguire manovre chirurgiche come ad esempio la rimozione di corpi mobili o la sinoviectomia. L'ulteriore vantaggio dell'artroscopia e' infine quello di non limitare eccessivamente, ne' per tempi prolungati, la motilita' post-chirurgica della TM. I piccoli portali dell'artroscopia (1-R e 1-U) non provocano lesioni capsulari come accade durante l'artrotomia che necessita di immobilizzazione prolungata con conseguente rigidita'. Dopo l'artroscopia infatti e' permessa una precoce mobilizzazione dell'articolazione.
Nelle fratture della base del primo metacarpo, oltre alla piu' precisa riduzione della frattura articolare, la trazione applicata al pollice per eseguire l'artroscopia facilita la riduzione della frattura. Come per il polso, la riduzione artroscopia delle fratture articolari e' particolarmente consigliata poiche' permette di evitare eventuali malriduzioni con scalini articolari residui. Per le piccole articolazioni evitare difetti articolari anche di 1 mm puo' esser molto importante, in quanto impedisce le secondarie limitazioni funzionali dolorose. Nelle instabilita' della TM una diagnosi di certezza del tipo di legamento o legamenti coinvolti fornisce utili indicazioni al tipo di scelta chirurgica per la successiva stabilizzazione articolare.
Nella fase precoce delle forme degenerativo-artrosiche della TM, l'artroscopia fornisce utili consigli sullo stato della superficie articolare e non impedisce assolutamente un eventuale immediato trattamento artroplastico. Tuttavia, se le condizioni di conservazione articolare lo permettono, può esser eseguita una sinoviectomia e/o l'asportazione di corpi mobili che sono causa di dolore acuto e/o l'eventuale trattamento delle condriti.
Nelle forme artrosiche post-traumatiche verrà controllata la presenza di gradini articolari, di condriti post-traumatiche e le eventuali lesioni legamentose associate che sono causa di instabilità.
Le rigidità articolari, sia che dipendano da trauma diretto dell'articolazione che da immobilizzazione protratta per lesione di altre strutture, possono trovare una loro risoluzione mediante l'artroscopia come già visto per le patologie del polso e della spalla. La metodica artroscopica potrebbe esser consigliata anche per eseguire un'artrodesi della TM come gia' osservato per altre articolazioni come la tibio-tarsica. Bisogna considerare, tuttavia, che i tempi di consolidazione dell'artrodesi della TM sono lunghi ed è consigliato utilizzare una tecnica di sintesi in compressione associata o meno ad un innesto cortico-spongioso. L'artrodesi artroscopica è quindi non solo una soluzione limite, ma anche criticabile.
Sulla scorta della nostra esperienza, infine, riteniamo utile presentare una serie di protocolli di indagine sia valutativa che chirurgica per le varie patologie della TM (Tabelle 7,8,9,10).