Assistenza artroscopica alla riduzione delle fratture articolari di polso

Luchetti R, Atzei A

FRATTURE DISTALI DI RADIO Si stima che circa 1/6 di tutte le fratture di polso possono esser trattate con l'aiuto dell'artroscopia

FRATTURE ARTICOLARI SCOMPOSTE Sono traumi da alta energia che comportano una comminuzione della frattura, classicamente accadono in giovani, hanno la tendenza all'accorciamento ed al collasso, si associano ad instabilita' carpale e della RUD e sono difficilmente trattabili mediante manipolazione e gesso.

RIDUZIONE ARTROSCOPICA Vantaggi: Visione completa della superficie articolare con minimo trauma chirurgico, possibilita' di asportazione di flap condrali e corpi mobili, controllo delle lesioni associate e loro trattamento, controllo della componente ulnare (stiloide).
Svantaggi: Procedura tecnica non semplice, curva di apprendimento, strumentazione dedicata e specifica (e costosa).

TECNICA CHIRURGICA

• Portale 3-4 per l'artroscopio, portale di lavoro 4-5 o 6-R.
• Introduzione liquido da 6-R
• Piu' facile triangolare dal portale 4-5 se la fibrina o l'ematoma oscurano la visione (foto 53).
• Elevare i frammenti con strumenti appositi dal portale 4-5 (foto 54, 55, 56).
• Usare bendaggio compressivo attorno all'avambraccio per ritardare lo stravaso del liquido dall'articolazione nei tessuti molli.

STRUMENTAZIONE

• Artroscopio per piccole articolazioni (1.9 mm - 2.7 mm).
• Trazione semplice o torre di trazione.
• Strumenti motorizzati.
• Fluoroscopio.

PORTALE PER L'INTRODUZIONE DELL'ACQUA

• E' veramente importante tenere separati il portale dell'ingresso dell'acqua da quello di uscita, poiche' aiuta nel ritardare lo stravaso del liquido.
• L'irrigazione per gravita', attraverso la cannula, non e' adeguato, meglio attraverso il portale 6-R con uscita dall'artroscopio.
• Se avviene mediante la pompa dell'acqua, meglio usarla attraverso l'artroscopio con uscita separata.
• Il tourniquet e' essenziale, contrasta il sanguinamento che oscura la visione.

PUNTI DI REPERE

• Di solito il polso e' gonfio ed e' difficile riconoscere i punti di repere.
• Reperi ossei: solitamente sono palpabili la base dei metacarpi, la protuberanza dorsale del radio e la testa dell'ulna.
• Per determinare la localizzazione dei portali 3-4 e 4-5 considerare la sede radiale del 3° dito e l'asse medio del 4° dito.

QUANDO ESEGUIRE LA RIDUZIONE

• Fra il 3° ed il 7° giorno.
• Se fatta piu' precocemente si puo' avere sanguinamento che oscura la visione e stravaso di liquido.
• Se fatta piu' tardivamente puo' risultare difficile la manipolazione dei frammenti.

INDICAZIONI Spostamenti articolari con scalini di 2 mm o piu' dopo manipolazione classica.
Fratture articolari od extraarticolari con sospetto di lesione legamentose carpali od instabilita' della RUD.

CONTROINDICAZIONI Sindrome compartimentale.
Fratture esposte con lesioni massive dei tessuti molli.

FRATTURE DELLA STILOIDE RADIALE Si riesce quasi sempre a ridurla anatomicamente.
Nelle fratture complesse rimane un punto di repere importante per gli altri frammenti.
Usare 2 o 3 fili di K come joysticks e manipolare i frammenti (foto 57, 58).

POSIZIONAMENTO DEI FILI DI K Rimanere dorsali nella tabacchiera anatomica per non ledere l'arteria (foto 59).
Proteggere i rami sensitivi mediante l'uso di aghi attraverso cui fare passare i fili di K (foto 60).

FRATTURE A 3 FRAMMENTI Prima ridurre sempre la stiloide radiale.
Ridurre poi i frammenti mediali volari mediante accesso chirurgico limitato fra il fascio vascolo nervoso ulnare ed i tendini flessori. Il frammento volare ora puo' esser usato come fulcro per la riduzione ARS dei rimanenti frammenti dorsali come il "die punch".

FRATTURE DI BARTON VOLARI E DORSALI Applicare la placca come di norma.
I fili di K non sono sufficienti.
Non sacrificare una stabilita' per una procedura artroscopica.
Valutare ARS la riduzione ottenuta dopo l'applicazione della placca.

FRATTURA DELLA STILOIDE ULNARE La valutazione ARS permette un trattamento piu' razionale.
Palpare il TFCC per valutarne la consistenza.
Se il TFCC e' teso vuol dire che la maggior parte delle fibre del TFCC sono ancora attaccate alla parte prossimale dell'ulna.
Se e' lasso, osservare bene se la parte periferica del TFCC e' rotta, riparla se presente, considerare invece la sintesi interna della stiloide ulnare se non presente rottura periferica del TFCC.

ARTICOLAZIONE MEDIO CARPICA E' la sede migliore per verifare instabilita' carpali.
Possibilita' di corpi mobili e condriti post-traumatiche (uncinato).



FISSAZIONE ESTERNA Prenderla in considerazione se esiste comminuzione metafisaria. Puo' esser applicata prima o dopo l'artroscopia.
Se prima: il fissatore esterno e' usato per ridurre la frattura, poi si deve rifinire artroscopicamente la frattura (foto 61, 62, 63).
Se dopo: il chirurgo non dovra' lavorare molto sui grossi frammenti.
Inserire innesti ossei attraverso piccole incisioni fra il 4° e 5° compartimento dorsale.
PROGNOSI Accorciamento del radio.
Angolazione.
Riduzione articolare (RUD).
Lesioni dei tessuti molli circostanti.

INCONGRUENZA ARTICOLARE Per scalini articolari di 2 mm, riferirsi ai lavori scientifici di:

• Knirk, JL; Jupiter, JB: J Bone Joint Surg, 68A:647-689, 1986.
• Bradway, J; Amadio, P; Cooney, W: J Bone Joint Surg, 71A:839, 1989.

Per scalini articolari di 1 mm riferirsi ai lavori di:

• Fernandez, DL; Geissler, WB: J Hand Surg, 16A:375-382, 1991.
• Trumble, T; Schmitt, S; Vedder, N: J Hand Surg 19A:325-340, 1994.

LESIONI DEI TESSUTI MOLLI CIRCOSTANTI Studi artrografici.
Hixon: 82% di artrografie positive in 22 pazienti con fratture distali di radio.
Lesioni isolate o combinate.
Evidenza radiografica di instabilita' carpale nel 41% dei casi.

STUDI ARTROSCOPICI Geissler, et al.- JBJS, 1996