Artrolisi artroscopica nelle rigidita' post-traumatiche

Luchetti R, Atzei A

Introduzione
Traumi del polso, associati o meno a fratture extra- od intraarticolari, od interventi chirurgici del polso possono complicarsi con una rigidità. Le cause di rigidità vengono classificate in extra ed intraarticolari ma le lesioni capsulari e la immobilizzazione prolungata certamente favoriscono la fibrosi articolare. Il trattamento delle rigidità di polso è fisioterapico per un periodo di 3 - 6 mesi. In caso di insuccesso si può tentare con la mobilizzazione manuale in anestesia di plesso oppure con il trattamento chirurgico di artrolisi. In realtà l'artrolisi di polso è raramente eseguita se non per le rigidità della prono-supinazione ed in particolare quando si accerta con esami specifici che essa dipende da un problema unicamente capsulare. Purtroppo la mobilizzazione di polso in anestesia di plesso od in narcosi non e' scevra da rischi. Vengono riportate, infatti, complicanze spiacevoli come fratture di ulna. L'artrografia di polso è uno degli esami utili per accertare la causa reale della rigidità. L'esame risulta positivo per problemi capsulari (capsulite adesiva) se la quantità di liquido che penetra nel compartimento radiocarpico è inferiore ai 2 cc. In corso di esame si è visto che l'introduzione forzata di liquido produce una distensione capsulare che migliora il grado di motilità articolare. Questo è uno dei motivi che ha indotto ad approfondire la possibilità di eseguire l'artrolisi artroscopica del polso, come già avviene tra l'altro per altre articolazioni piu' grandi (spalla, ginocchio). Gli altri motivi sono la riduzione del calibro delle strumentazioni artroscopiche atte ad eseguire l'esame/trattamento. Da ultimo l'introduzione del Laser e del VAPR hanno permesso di eseguire manovre chirurgiche (sezioni o vaporizzazioni) sulle strutture capsulari o legamentose e la cauterizzazione di vasi, migliorando cosi' il risultato finale. Indagini sperimentali su cadavere e indagini strumentali mediante l'uso di risonanza magnetica hanno permesso di stabilire il rapporto fra le strutture nervose e vascolari e le strutture capsulo legamentose da trattare artroscopicamente. Bain e Verhellen (1998) e Verhellen e Bain (1999) infatti hanno dimostrato che queste strutture si posizionano ad una distanza relativamente sicura dalla capsula articolare. La distanza media di queste strutture a livello dell'articolazione radiocarpica e' riportata nella tabella 1.

Tabella 1. Distanza dalla radiocarpica:

Risultato da cadavere e da RMN

Strutture	Range (mm)	Media (mm)
Nervo Mediano	4-9	6.9
Nervo Ulnare	4-9	6.7
Arteria Radiale	3-7	5.2

Tecnica operatoria
Si possono utilizzare i portali 1-2, 3-4, 4-5, 6-R e 6-U. Recentemente è stato introdotto il portale volare, utile per il release capsulare posteriore. Eseguire sempre l'artroscopia della medio carpica attraverso i portali MCR e MCU. Se necessario eseguire l'artroscopia della RUD. Strumentazione per artroscopia di polso: mini bisturi + motorizzati + VAPR (+ elettrobisturi) (+ Laser Yag). Procedura
Radio carpica:Controllo articolare da portale 3-4 e 6-R. Strumentazioni in posizione opposta. Mediante palpatore si apprezza la consistenza capsulare, le strutture scheletriche e il legamento triangolare. Mediante motorizzato e VAPR (Laser Yag) si asportano sinovite ed aderenze.
Distacco dell'inserzione radiale dei legamenti volari e dorsali (foto 64) con VAPR od elettrobisturi. Non sezionare i legamenti ulno carpici volari e dorsali! Le maggiori difficoltà si incontrano quando sono presenti aderenze tenaci. Talvolta a livello del portale 3-4 si incontrano calcificazioni posizionate fra sede di frattura articolare (fra le due fossette del radio) ed il legamento scafolunato e/o legamenti radio carpici volari. In questo caso e' possibile asportarle con osteotomo o piccoli scollatori.
Medio carpica: Valutare sempre questa articolazione per escludere o confermare patologie associate come condropatie post-traumatiche, corpi mobili oppure aderenze.
Radio ulnare distale:Raramente è necessario eseguire l'artroscopia di questa articolazione. Tuttavia se esiste una limitazione della prono-supinazione questa articolazione va sempre controllata anche se non risulta un esame facile. I portali utilizzati sono due. Appena terminata l'artrolisi artroscopica eseguire manovre di verifica del risultato in comparazione con quello eseguito preoperatoriamente. Valutare la flesso estensione e la prono-supinazione.Controllo intraoperatorio della motilita' del polso con fluoroscopio.
Trattamento postoperatorio: Il polso non deve mai esser immobilizzato. Deve esser iniziata una riabilitazione immediata e prolungata. Associare analgesici per os per due settimane. Nella fase di riabilitazione e' importante l'utilizzazione di strumenti motorizzati.
Esperienza personale: Dal 1990 al 1999 sono stati trattati 10 casi di rigidità di polso. Le cause della rigidità sono risultate l'immobilizzazione prolungata a seguito di frattura intra- ed extraarticolare di polso, gli esiti cicatriziali post-asportazione chirurgica delle cisti dorsali di polso. I gradi di motilità del polso sono stati valutati preop., intraop. e postoperatoriamente (follow-up medio: 18 mesi). La forza ed il dolore sono stati valutati solo preop e postoperatoriamente.
Risultati: Non si sono verificate complicanze. La flessione e la estensione del polso hanno ottenuto un miglioramento immediato che nel tempo si è assestato ad un valore medio inferiore rispetto all'intraoperatorio, ma superiore al preoperatorio. La prono-supinazione invece ha mantenuto il valore medio di miglioramento dell'escursione articolare (vedi tabella) (foto 65).
Discussione: Nel 1991, Pederzini e Luchetti hanno pubblicato la loro esperienza sull'artrolisi artroscopica eseguita su 5 casi affetti da rigidità di polso da causa intraarticolare (foto 66).

Tabella 2.
Risultato dell'artrolisi artroscopica di polso su 4 casi (foto 67).
Follow-up medio di 10 mesi (range 3 - 12 mesi)

	Preop	Postop
Flessione	44°	54°
Estensione	40°	60°
Forza di presa		migliorata
Dolore		scomparso

Nessuna complicanza.

Nel 1998, Bain e Verhellen, al 14° Congresso della IWIW tenutosi a Vancouver, (Canada), hanno presentato i risultati della loro esperienza (tabella 3).
Tabella 3.
Risultato del release artroscopico di polso. Casi # 2. (foto 68)
(Follow-up di 6 mesi)

	Preop	Postop
Flessione	17°	47°
Estensione	10°	50°
Forza di presa	13 Kg	31. Kg
Dolore	1.5	1

Nessuna complicanza.
Nel gennaio 2000, al congresso nazionale dell'associazione americana di chirurgia della mano (AASH) tenutosi a Miami (USA), Osterman ha presentato il risultato della sua esperienza su 19 casi (tabella 4).
Tabella 4.
Risultato del release artroscopico di polso. Casi # 19. (foto 69)
Follow-up medio di 32 mesi (12 - 64 mesi).

	Preop	Postop
Flessione	9°	42°
Estensione	15°	58°
Forza di presa	48%	76%

Nessuna complicanza.
Un caso peggiorato a causa della grave condropatia fu sottoposto ad artrodesi di polso.
Conclusioni: Sulla base di queste esperienze i migliori risultati si ottengono se:
la rigidità articolare è conseguenza di una retrazione capsulare, esiste congruenza articolare,
la superficie articolare non è danneggiata,
il dolore è minimo.
In caso di dolore è utile associare una denervazione parziale del polso. L'artrolisi artroscopica è una tecnica mini invasiva possibile, facile e sicura; fornisce, infatti, un sicuro miglioramento del grado di motilita' articolare del polso in assenza di rischi.